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Também conhecido como
Passagem anormal, conexão patológica, trato sinusal, trato anormal, trato fistuloso, trato epitelizado, ducto patológico, comunicação anormal
Definição
A fístula é uma conexão anormal entre duas superfícies epitelizadas ou partes do corpo que normalmente não se conectam.1 Esse trajeto patológico pode se formar entre quaisquer dois espaços ocos, incluindo vasos sanguíneos, intestino, vagina, bexiga e pele.2 As fístulas são classificadas de três maneiras diferentes: anatômica, fisiológica e etiologicamente.2
Anatomicamente, as fístulas são subdivididas em duas categorias:
- Fístulas internas: conexões entre duas estruturas internas (por exemplo, enterocólica, ileossigmoide, aortoentérica)2
- Fístulas externas: conexões entre uma estrutura interna e uma estrutura externa (por exemplo, enterocutânea, enteroatmosférica, retovaginal)2
Quando classificadas fisiologicamente, as fístulas são diferenciadas com base no débito de líquido:
- Fístulas de baixo débito: drenam menos de 200 ml de líquido por dia2
- Fístulas de médio débito: drenam entre 200-500 ml de líquido por dia2
- Fístulas de alto débito: drenam mais de 500 ml de líquido por dia2
Etiologicamente, as fístulas são classificadas com base em sua causa, sendo as categorias comuns as fístulas traumáticas, as fístulas de sítio cirúrgico e as fístulas associadas a condições inflamatórias, como a doença de Crohn.2
Contexto clínico
As fístulas podem ocorrer em muitas partes do corpo e se formar entre diversas estruturas.3 Elas resultam, mais comumente, de infecção, inflamação, trauma ou como complicação de cirurgia.1,2 A apresentação clínica varia de acordo com a localização e o tipo de fístula.
Fístulas perianais/anais
A fístula anal (fistula-in-ano) é um trajeto que conecta o canal anal à pele perianal.3 Requer tratamento cirúrgico na maioria dos casos. O manejo adequado melhora a qualidade de vida do paciente.3 As fístulas anais resultam comumente de um abscesso anorretal, sendo que 30% a 70% dos pacientes com abscesso anorretal apresentam uma fístula anal concomitante.1 A classificação das fístulas anais baseia-se na anatomia, especificamente em relação ao complexo esfincteriano:
- Interesfincteriana (45%): a fístula atravessa o esfíncter interno, mas poupa o esfíncter externo3
- Transesfincteriana (30%): a fístula atravessa tanto o esfíncter interno quanto o externo3
- Supraesfincteriana (20%): a fístula atravessa o esfíncter interno e, em seguida, estende-se superiormente no plano entre os esfíncteres, passando acima do esfíncter externo antes de se estender até o períneo3
- Extraesfincteriana (5%): essa fístula rara forma uma conexão do reto ao períneo que se estende lateralmente aos esfíncteres interno e externo3
Fístulas enterocutâneas
São conexões anormais entre o trato gastrointestinal e a pele.2 São classificadas fisiologicamente com base no volume de débito, e as estratégias de manejo variam de acordo. Os pacientes apresentam alto risco de desequilíbrios eletrolíticos, sepse e desnutrição, o que torna a estabilização o primeiro passo do manejo.2
Outros tipos
- Fístulas arteriovenosas (entre uma artéria e uma veia)
- Fístulas biliares (decorrentes de cirurgia da vesícula biliar)
- Fístulas cervicovaginais
- Fístulas vesicovaginais (entre a bexiga e a vagina)
- Fístulas traqueoesofágicas
- Fístulas aortoentéricas
O diagnóstico normalmente envolve exame físico, exames de imagem (RM, ultrassonografia endoanal, fistulografia, TC) e, às vezes, exame sob anestesia.3,5 A RM é considerada a modalidade de imagem mais sensível (>90%) para a avaliação de fístulas.3
As abordagens de tratamento variam de acordo com o tipo, a localização e a causa subjacente da fístula. O manejo cirúrgico é a base do tratamento da maioria das fístulas, em especial das fístulas anais.1,3 O tratamento clínico pode ser considerado em determinadas situações, especialmente nas fístulas associadas à doença inflamatória intestinal.1 Os principais objetivos do tratamento são controlar a infecção, assegurar a preservação funcional (como a continência fecal nas fístulas anais) e melhorar a qualidade de vida.1,3