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También conocido como
Paso anormal, conexión patológica, tracto sinusal, tracto anormal, tracto fistuloso, tracto epitelizado, conducto patológico, comunicación anormal
Definición
Una fístula es una comunicación anómala entre dos superficies epitelizadas o partes del cuerpo que normalmente no están conectadas.1 Este trayecto patológico puede formarse entre dos espacios huecos cualesquiera, como vasos sanguíneos, intestino, vagina, vejiga y piel.2 Las fístulas se clasifican de tres formas distintas: anatómica, fisiológica y etiológicamente.2
Desde el punto de vista anatómico, las fístulas se dividen en dos categorías:
- Fístulas internas: comunicaciones entre dos estructuras internas (p. ej., enterocólicas, ileosigmoideas, aortoentéricas)2
- Fístulas externas: comunicaciones entre una estructura interna y una estructura externa (p. ej., enterocutáneas, enteroatmosféricas, rectovaginales)2
Cuando se clasifican desde el punto de vista fisiológico, las fístulas se diferencian en función del débito de líquido:
- Fístulas de bajo débito: drenan menos de 200 ml de líquido al día2
- Fístulas de débito medio: drenan entre 200-500 ml de líquido al día2
- Fístulas de alto débito: drenan más de 500 ml de líquido al día2
Desde el punto de vista etiológico, las fístulas se clasifican según su causa; entre las categorías habituales se encuentran las fístulas traumáticas, las fístulas del sitio quirúrgico y las fístulas asociadas a enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn.2
Contexto clínico
Las fístulas pueden aparecer en muchas partes del cuerpo y formarse entre diversas estructuras.3 Con mayor frecuencia se deben a una infección, una inflamación o un traumatismo, o aparecen como complicación de una cirugía.1,2 La presentación clínica varía en función de la localización y del tipo de fístula.
Fístulas perianales/anales
La fístula anal (fistula-in-ano) es un trayecto que comunica el conducto anal con la piel perianal.3 En la mayoría de los casos requiere tratamiento quirúrgico. Un manejo adecuado mejora la calidad de vida del paciente.3 Las fístulas anales suelen ser consecuencia de un absceso anorrectal, y entre el 30% y el 70% de los pacientes con un absceso anorrectal presentan una fístula anal concomitante.1 La clasificación de las fístulas anales se basa en la anatomía, concretamente en su relación con el complejo esfinteriano:
- Interesfinteriana (45%): la fístula atraviesa el esfínter interno, pero respeta el esfínter externo3
- Transesfinteriana (30%): la fístula atraviesa tanto el esfínter interno como el externo3
- Supraesfinteriana (20%): la fístula atraviesa el esfínter interno y luego se extiende en sentido superior por el plano entre ambos esfínteres para pasar por encima del esfínter externo antes de llegar al periné3
- Extraesfinteriana (5%): esta fístula poco frecuente comunica el recto con el periné y discurre lateralmente a los esfínteres interno y externo3
Fístulas enterocutáneas
Son comunicaciones anómalas entre el tubo digestivo y la piel.2 Se clasifican desde el punto de vista fisiológico según el volumen de débito, y las estrategias de manejo varían en consecuencia. Los pacientes tienen un riesgo elevado de desequilibrios electrolíticos, sepsis y desnutrición, por lo que la estabilización es el primer paso del manejo.2
Otros tipos
- Fístulas arteriovenosas (entre una arteria y una vena)
- Fístulas biliares (tras una cirugía de la vesícula biliar)
- Fístulas cervicovaginales
- Fístulas vesicovaginales (entre la vejiga y la vagina)
- Fístulas traqueoesofágicas
- Fístulas aortoentéricas
El diagnóstico suele basarse en la exploración física, en pruebas de imagen (RM, ecografía endoanal, fistulografía, TC) y, en ocasiones, en la exploración bajo anestesia.3,5 La RM se considera la modalidad de imagen más sensible (>90%) para la evaluación de las fístulas.3
Los enfoques terapéuticos varían en función del tipo de fístula, su localización y la causa subyacente. El tratamiento quirúrgico es el pilar del tratamiento de la mayoría de las fístulas, en particular de las fístulas anales.1,3 Puede considerarse el tratamiento médico en determinadas situaciones, sobre todo en las fístulas asociadas a la enfermedad inflamatoria intestinal.1 Los principales objetivos del tratamiento son controlar la infección, preservar la función (como la continencia fecal en las fístulas anales) y mejorar la calidad de vida.1,3