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Auch bekannt als
Renovaskuläre Erkrankung, renale Gefäßerkrankung, atherosklerotische Nierenarterienstenose (ARAS), renovaskuläre Hypertonie (wenn sie Bluthochdruck verursacht), ischämische Nephropathie (wenn sie Nierenschäden verursacht), Nierenarterienverschlusskrankheit
Definition
Die Nierenarterienstenose (RAS) ist eine Gefäßerkrankung, die durch eine Verengung einer oder beider Nierenarterien gekennzeichnet ist und zu einer verringerten Durchblutung der Nieren führt.1 Diese Verengung kann auf zwei Hauptursachen zurückzuführen sein: Atherosklerose, die etwa 90 % der Fälle ausmacht, oder fibromuskuläre Dysplasie (FMD), die etwa 10 % der Diagnosen ausmacht.2 Atherosklerotisches RAS betrifft typischerweise das proximale Drittel der Nierenarterie, einschließlich der perirenalen Aorta und des Ostiums, während FMD normalerweise die distalen zwei Drittel der Nierenarterie betrifft.3 Die verminderte Nierenperfusion aktiviert das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS), was zu renovaskulärer Hypertonie, ischämischer Nephropathie und in schweren Fällen zu chronischer Nierenerkrankung führen kann Krankheit.4 RAS gilt als Hauptursache für sekundären Bluthochdruck und betrifft etwa 1 % bis 10 % der 50 Millionen Menschen mit Bluthochdruck in den Vereinigten Staaten.5
Klinischer Kontext
Eine Nierenarterienstenose ist in mehreren Zusammenhängen klinisch bedeutsam, vor allem als Ursache für sekundären Bluthochdruck und fortschreitende Nierenfunktionsstörung.1 Das klinische Erscheinungsbild variiert je nach Schweregrad, Fortschreiten und ob die Stenose einseitig oder beidseitig ist.
Patientenauswahlkriterien:
Zu den Patienten, die auf RAS untersucht werden sollten, gehören solche mit:
- Plötzliches Auftreten oder Verschlimmerung von Bluthochdruck, insbesondere nach dem Alter von 552
- Resistenter Bluthochdruck (erfordert drei oder mehr Medikamente)3
- Wiederkehrende Episoden von plötzlichem Lungenödem oder ungeklärter Herzinsuffizienz4
- Unerklärliche fortschreitende Niereninsuffizienz5
- Erheblicher Unterschied in der Nierengröße (>1,5 cm Unterschied)2
- Unerklärliche Azotämie bei Beginn der Einnahme von ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blockern3
Diagnoseverfahren:
Die Diagnose umfasst typischerweise eine Kombination aus klinischem Verdacht und bildgebenden Untersuchungen:
- Duplex-Doppler-Sonographie: Ein nichtinvasives Erstscreening-Tool mit variabler Empfindlichkeit (60–90 %)4
- Computertomographische Angiographie (CTA): Bietet hervorragende anatomische Details, erfordert jedoch jodhaltigen Kontrast5
- Magnetresonanzangiographie (MRA): Bietet eine gute Visualisierung ohne Jodkontrast, kann jedoch bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung kontraindiziert sein4
- Nierenarteriographie: Der Goldstandard für die Diagnose, aber invasiv und birgt das Risiko einer Kontrastnephropathie5
Behandlungsansätze:
Zu den Managementstrategien gehören:
- Medizinische Therapie: Antihypertensiva (insbesondere ACE-Hemmer und ARBs bei einseitiger Erkrankung), Statine, Thrombozytenaggregationshemmer und Risikofaktormodifikation2,4
- Revaskularisation: Perkutane transluminale Nierenangioplastie mit Stenting für ausgewählte Patienten mit schwerer, hämodynamisch signifikanter Stenose, insbesondere solche mit wiederkehrendem Flash-Lungenödem, fortschreitender Nierenfunktionsstörung oder resistenter Hypertonie3,5
- Chirurgische Revaskularisation: Reserviert für komplexe Fälle, die für endovaskuläre Ansätze ungeeignet sind4
Erwartete Ergebnisse:
Die Ergebnisse variieren je nach Patientenauswahl und Interventionszeitpunkt:
- Eine Verbesserung des Blutdrucks tritt bei 60–80 % der richtig ausgewählten Patienten nach der Revaskularisierung ein2
- Eine Stabilisierung oder Verbesserung der Nierenfunktion wird bei etwa 30–50 % der Patienten beobachtet5
- Die Reduzierung kardiovaskulärer Ereignisse und der Überlebensvorteil bleiben umstritten und hängen von der geeigneten Patientenauswahl ab3,4
Die CORAL-Studie (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) hat gezeigt, dass die meisten Patienten mit atherosklerotischem RAS allein mit einer optimalen medizinischen Therapie behandelt werden können, wobei die Revaskularisierung bestimmten Untergruppen mit hohem Risiko vorbehalten ist.3,5