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Também conhecido como
LPP abdominal, Pressão de perda ao ponto de vazamento abdominal (ALPP), Pressão de perda ao esforço de Valsalva (VLPP), Pressão de perda à tosse (CLPP), Pressão de perda sob esforço
Definição
A Pressão de Perda sob Esforço Abdominal (ALPP) é um teste urodinâmico dinâmico que mede a pressão intravesical na qual ocorre o vazamento de urina devido ao aumento da pressão abdominal na ausência de contração do detrusor.¹ Ela representa o menor valor do aumento intencional da pressão intravesical que provoca perda urinária quando o músculo da bexiga não está se contraindo.² A ALPP é realizada com a participação ativa do paciente para aumentar intencionalmente a pressão abdominal por meio de manobras como tossir (Cough LPP ou CLPP) ou realizar a manobra de Valsalva (Valsalva LPP ou VLPP).¹
O exame é conduzido durante o estudo urodinâmico com a bexiga preenchida até um volume padronizado, normalmente entre 200 e 300 ml.¹ Recomenda-se a realização de múltiplas medições para garantir a precisão, visto que vários fatores podem influenciar os resultados, incluindo o calibre do cateter, a técnica utilizada para confirmar a perda de urina, a localização do cateter, o tipo de sensor de pressão, o volume vesical, a velocidade de enchimento vesical e a posição do paciente.¹
A ALPP serve como um parâmetro diagnóstico valioso para avaliar a função uretral, particularmente em pacientes com incontinência urinária de esforço (SUI).³ Um valor baixo de ALPP (especialmente abaixo de 60 cm H₂O) é indicativo de função uretral deficiente e está associado à deficiência esfincteriana intrínseca (ISD), enquanto valores mais altos podem sugerir outros mecanismos de incontinência, como a hipermobilidade uretral.³ Essa distinção é clinicamente significativa, pois orienta as decisões de tratamento e ajuda a prever os desfechos cirúrgicos.⁵
Contexto clínico
A Pressão de Perda sob Esforço Abdominal (ALPP) é utilizada principalmente na avaliação clínica e no manejo da incontinência urinária de esforço (SUI), que é definida como a perda involuntária de urina durante atividades que aumentam a pressão abdominal, como tossir, espirrar ou praticar esforço físico.¹ A ALPP auxilia os médicos a compreender a fisiopatologia subjacente da SUI e orienta as decisões terapêuticas.
Valor Diagnóstico
A ALPP serve como um parâmetro diagnóstico fundamental no estudo urodinâmico para diferenciar os dois principais mecanismos de incontinência urinária de esforço:
1. Deficiência Esfincteriana Intrínseca (ISD): Caracterizada por valores baixos de VLPP (<60 cm H₂O), a ISD representa uma função uretral deficiente devido a danos ou fraqueza no mecanismo do esfíncter uretral.³ Pacientes com ISD normalmente apresentam incontinência mais grave e podem necessitar de abordagens cirúrgicas distintas daquelas utilizadas para pacientes com hipermobilidade uretral.⁵
2. Hipermobilidade Uretral: Associada a valores mais altos de VLPP (>90 cm H₂O), essa condição resulta do suporte inadequado do colo vesical e da uretra proximal.³ Durante o aumento da pressão abdominal, a uretra desloca-se excessivamente, comprometendo sua capacidade de manter o fechamento.
A interpretação dos valores de ALPP segundo a classificação de McGuire³:
- VLPP < 60 cm H₂O: Fortemente sugestivo de deficiência esfincteriana intrínseca
- VLPP 60–90 cm H₂O: Duvidoso, podendo apresentar componentes tanto de ISD quanto de hipermobilidade
- VLPP > 90 cm H₂O: Sugere competência esfincteriana; incontinência provavelmente decorrente de hipermobilidade uretral
- VLPP > 150 cm H₂O: É improvável que a incontinência seja causada por incompetência uretral
Técnica de Medição
A medição da ALPP segue um protocolo padronizado durante a avaliação urodinâmica:
1. O paciente recebe a inserção de um cateter na bexiga para medição da pressão
2. A bexiga é preenchida até um volume predeterminado, tipicamente 200-300 ml¹
3. O paciente é orientado a realizar manobras que aumentem a pressão abdominal:
- Manobra de Valsalva (esforço de prensa) para VLPP
- Tosse para CLPP
4. A pressão intravesical no momento exato em que a perda de urina ocorre pela primeira vez é registrada como a ALPP
5. Múltiplas medições são recomendadas para assegurar a precisão¹
Os fatores que podem afetar as medições de ALPP incluem o calibre do cateter, a posição do paciente (sentado vs. em pé), o volume vesical, a velocidade de enchimento da bexiga e a técnica utilizada para confirmar o vazamento de urina.¹ Essas variáveis devem ser padronizadas e documentadas durante o exame.
Significado Clínico e Implicações Terapêuticas
Os valores de ALPP têm implicações importantes na escolha do tratamento e nos desfechos cirúrgicos em pacientes com incontinência urinária de esforço:
1. Planejamento Cirúrgico: Pacientes com ALPP baixa (<60 cm H₂O) indicando ISD podem se beneficiar de procedimentos projetados especificamente para aumentar a coaptação uretral, como slings pubovaginais ou agentes de preenchimento periuretrais.⁵ Por outro lado, pacientes com valores mais altos de ALPP podem ser melhores candidatos a procedimentos que tratam a hipermobilidade uretral, como a uretropexia retropúbica.
2. Predição de Desfechos: Há evidências que sugerem que valores pré-operatórios baixos de ALPP podem estar associados a taxas mais altas de falha após determinados procedimentos anti-incontinência, em especial os slings de uretra média.⁵ No entanto, essa relação permanece controversa, já que alguns estudos não encontraram correlação significativa entre a ALPP e os resultados cirúrgicos.⁴
3. Avaliação Pós-operatória: A ALPP também pode ser utilizada para avaliar a eficácia de intervenções cirúrgicas, comparando os valores pré e pós-operatórios.
4. Manejo Não Cirúrgico: Em pacientes com SUI leve a moderada e valores mais altos de ALPP, abordagens conservadoras, como o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, têm maior probabilidade de sucesso.
Apesar de sua utilidade clínica, é importante ressaltar que a ALPP não deve ser utilizada isoladamente para o diagnóstico ou planejamento terapêutico. Uma avaliação abrangente que inclua a história do paciente, o exame físico e outros parâmetros urodinâmicos fornece a base mais precisa para a tomada de decisões clínicas em pacientes com incontinência urinária de esforço.