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También conocido como
enfermedad renovascular, Enfermedad vascular renal, Estenosis aterosclerótica de la arteria renal (ARAS), Hipertensión renovascular (cuando causa hipertensión), Nefropatía isquémica (cuando causa daño renal), Enfermedad oclusiva de la arteria renal
Definición
La estenosis de la arteria renal (RAS) es una afección vascular caracterizada por el estrechamiento de una o ambas arterias renales, lo que lleva a una reducción del flujo sanguíneo a los riñones.1 Este estrechamiento puede deberse a dos etiologías principales: la aterosclerosis, que representa aproximadamente el 90% de los casos, o la displasia fibromuscular (FMD), que comprende alrededor del 10% de los diagnósticos.2 El RAS aterosclerótico generalmente afecta el tercio proximal de la arteria renal, incluida la aorta perirrenal y el ostium, mientras que la fiebre aftosa generalmente afecta los dos tercios distales de la arteria renal.3 La perfusión renal reducida activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), lo que puede conducir a hipertensión renovascular, nefropatía isquémica y, en casos graves, enfermedad renal crónica.4 RAS se considera una causa importante de hipertensión secundaria y afecta aproximadamente del 1% al 10% de los 50 millones de personas con hipertensión en los Estados Unidos.5
Contexto clínico
La estenosis de la arteria renal es clínicamente significativa en varios contextos, principalmente como causa de hipertensión secundaria y disfunción renal progresiva.1 La presentación clínica varía según la gravedad, la progresión y si la estenosis es unilateral o bilateral.
Criterios de selección de pacientes:
Los pacientes que deben ser evaluados para detectar RAS incluyen aquellos con:
- Aparición repentina o empeoramiento de la hipertensión, especialmente después de los 55 años2
- Hipertensión resistente (que requiere tres o más medicamentos)3
- Episodios recurrentes de edema pulmonar repentino o insuficiencia cardíaca congestiva inexplicable4
- Insuficiencia renal progresiva inexplicable5
- Disparidad significativa en el tamaño de los riñones (>1,5 cm de diferencia)2
- Azotemia inexplicable al iniciar inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina3
Procedimientos de diagnóstico:
El diagnóstico generalmente implica una combinación de sospecha clínica y estudios de imagen:
- Ecografía Doppler dúplex: una herramienta de detección inicial no invasiva con sensibilidad variable (60-90%)4
- Angiografía por tomografía computarizada (CTA): Ofrece excelentes detalles anatómicos pero requiere contraste yodado5
- Angiografía por resonancia magnética (MRA): Proporciona una buena visualización sin contraste yodado, pero puede estar contraindicada en pacientes con insuficiencia renal grave4
- Arteriografía renal: el estándar de oro para el diagnóstico, pero es invasivo y conlleva riesgos de nefropatía por contraste5
Enfoques de tratamiento:
Las estrategias de gestión incluyen:
- Terapia médica: medicamentos antihipertensivos (particularmente inhibidores de la ECA y BRA en la enfermedad unilateral), estatinas, agentes antiplaquetarios y modificación de factores de riesgo2,4
- Revascularización: angioplastia renal transluminal percutánea con colocación de stent para pacientes seleccionados con estenosis grave y hemodinámicamente significativa, especialmente aquellos con edema pulmonar repentino recurrente, disfunción renal progresiva o hipertensión resistente3,5
- Revascularización quirúrgica: Reservada para casos complejos no aptos para abordajes endovasculares4
Resultados esperados:
Los resultados varían según la selección del paciente y el momento de la intervención:
- La mejora de la presión arterial ocurre en 60-80% de los pacientes seleccionados adecuadamente después de la revascularización2
- Se observa estabilización o mejora de la función renal en aproximadamente el 30-50% de los pacientes5
- La reducción de eventos cardiovasculares y el beneficio de supervivencia siguen siendo controvertidos y dependen de la selección adecuada del paciente3,4
El ensayo Cardiovascular Outcomes in Renal Aterosclerotic Lesions (CORAL) demostró que la mayoría de los pacientes con RAS aterosclerótico pueden tratarse solo con tratamiento médico óptimo, reservando la revascularización para subgrupos específicos de alto riesgo.3,5