Todos los Productos
También conocido como
pastilla de agua, droga diurética, diuréticos, pastilla fluida, natriurético, acuarético, diurético antihipertensivo, diurético renal, estimulante de la orina, agente deshidratante
Definición
Los diuréticos son medicamentos que aumentan la producción y el volumen de orina al favorecer la excreción de agua y electrolitos del organismo.1 Estos fármacos actúan principalmente inhibiendo la reabsorción de sodio (Na+), el catión extracelular más abundante, en los túbulos renales, lo que aumenta la osmolalidad en el interior de los túbulos y, en consecuencia, reduce la reabsorción de agua.2 Esta acción farmacológica inclina eficazmente la regulación renal de los líquidos a favor de la excreción, lo que ayuda a eliminar el exceso de líquido del organismo.3
El mecanismo de acción varía según la clase de diurético, y la mayoría actúa sobre transportadores iónicos específicos situados en la superficie luminal de los túbulos renales.4 Casi todos los diuréticos se unen a la albúmina y, como la filtración glomerular excluye macromoléculas como la albúmina, la secreción activa de los diuréticos hacia la luz tubular es un requisito previo para su acción.5 Las distintas clases de diuréticos actúan en diferentes puntos a lo largo de la nefrona, entre ellos:
- Diuréticos de asa: actúan sobre el cotransportador Na+-K+-2Cl- (NKCC2) de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, bloqueando la reabsorción de sodio, potasio y cloruro.6 Esto disipa el gradiente intersticial medular hiperosmolar y reduce la capacidad de concentración del riñón.
- Diuréticos tiazídicos: inhiben el cotransportador Na+-Cl- del túbulo contorneado distal, lo que impide la reabsorción de sodio y cloruro.7 Estos fármacos también favorecen la retención de calcio, lo que puede resultar beneficioso en determinadas afecciones.
- Diuréticos ahorradores de potasio: bloquean los canales epiteliales de sodio (ENaC) de los túbulos colectores (p. ej., amilorida, triamtereno) o antagonizan los receptores de aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona), lo que reduce la reabsorción de sodio y conserva el potasio.8
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica: inhiben las enzimas anhidrasa carbónica del túbulo proximal, lo que interfiere en la reabsorción de bicarbonato y aumenta la excreción de sodio, bicarbonato y agua.9
- Diuréticos osmóticos: provocan un aumento directo de la hiperosmolaridad luminal sin actuar directamente sobre los transportadores de electrolitos (aunque pueden alterar igualmente el equilibrio electrolítico), lo que atrae agua hacia la luz tubular por ósmosis.10
Los efectos fisiológicos de los diuréticos van más allá de la simple eliminación de líquido e influyen en el equilibrio ácido-base, la homeostasis de los electrolitos y, en algunos casos, el tono vascular. Su capacidad para reducir la sobrecarga de líquidos los convierte en agentes terapéuticos esenciales en el manejo de afecciones caracterizadas por edema, hipertensión y trastornos electrolíticos.11
Contexto clínico
Los diuréticos se utilizan ampliamente en la práctica clínica para el manejo de diversas afecciones caracterizadas por sobrecarga de líquidos, hipertensión y desequilibrios electrolíticos.1 Sus aplicaciones terapéuticas abarcan múltiples especialidades médicas, y las indicaciones específicas dependen de la clase de diurético, de las características del paciente y de la fisiopatología subyacente.
Afecciones edematosas
Insuficiencia cardíaca
La insuficiencia cardíaca es una de las afecciones edematosas por excelencia que requieren tratamiento diurético.2 La ineficacia del bombeo cardíaco reduce la perfusión renal y activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mientras que la estasis venosa de larga evolución provoca la extravasación de líquido hacia los espacios intersticiales.3 Estos mecanismos dan lugar a una expansión del volumen intravascular, que se manifiesta como aumento de peso, disnea y edema generalizado.
Los diuréticos de asa, en particular la furosemida, son la piedra angular del tratamiento de la insuficiencia cardíaca sintomática debido a su mayor eficacia.4 Estos fármacos suelen iniciarse a dosis bajas y se ajustan al alza en función de la respuesta clínica, con control mediante la diuresis y el peso corporal.5 En los casos de resistencia a los diuréticos, la adición de diuréticos tiazídicos (como la metolazona o la hidroclorotiazida) a los diuréticos de asa puede potenciar la natriuresis mediante el bloqueo secuencial de la nefrona.6
Los antagonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona, eplerenona) han demostrado beneficios en mortalidad y morbilidad en la insuficiencia cardíaca sistólica avanzada, en particular en pacientes con fracciones de eyección inferiores al 35% en clase II-IV de la NYHA.7 Este efecto se debe al escape de la aldosterona de la supresión durante el uso crónico de inhibidores de la ECA y ARA II, y los antagonistas de la aldosterona protegen frente a estos efectos.8
Cirrosis hepática con ascitis
En la ascitis cirrótica, los diuréticos combinados con la restricción de sal constituyen el tratamiento de primera línea.9 La espironolactona suele ser el fármaco inicial de elección porque contrarresta el hiperaldosteronismo secundario (sus efectos antiandrogénicos, como la ginecomastia, son un efecto adverso).10 Pueden añadirse diuréticos de asa como tratamiento complementario si el tratamiento fracasa, o bien pueden iniciarse de forma simultánea en una combinación sinérgica.11 La fisiopatología en la cirrosis implica disfunción renal con activación del SRAA, lo que contribuye a una mayor retención de líquidos.12
Síndrome nefrótico
El síndrome nefrótico, caracterizado por hipoalbuminemia, proteinuria e hiperlipidemia, requiere a menudo tratamiento diurético para controlar el edema.13 El mecanismo de formación del edema implica principalmente la activación de los canales epiteliales de sodio (ENaC) de los túbulos colectores, mientras que la activación del SRAA desempeña un papel secundario.14 Dado que los diuréticos se unen en gran medida a las proteínas, la hipoalbuminemia reduce la llegada del fármaco activo a los túbulos renales. La administración conjunta de albúmina con furosemida o la combinación de furosemida con un inhibidor de los ENaC, como el triamtereno, ha mostrado eficacia en pacientes con hipoalbuminemia.15
Hipertensión
Según múltiples guías, los diuréticos tiazídicos y los similares a las tiazidas se consideran fármacos de primera línea óptimos para el manejo de la hipertensión.16 La clortalidona, que tiene una semivida y una duración de acción más largas, redujo los eventos cardiovasculares frente a placebo (SHEP) y obtuvo resultados al menos tan buenos como otros antihipertensivos de primera línea en el estudio ALLHAT, con menos insuficiencia cardíaca.17 La indapamida ofrece ventajas en los pacientes con diabetes debido a su mínima interferencia en el metabolismo de los lípidos y de la glucosa.18
El efecto antihipertensivo de las tiazidas se debe inicialmente a la reducción del volumen plasmático y del gasto cardíaco, pero los beneficios a largo plazo derivan de la disminución de la resistencia vascular periférica gracias a efectos vasodilatadores directos.19 Los diuréticos de asa pueden ser preferibles cuando la hipertensión coexiste con una enfermedad renal crónica (ERC) o cuando la tasa de filtración glomerular desciende por debajo de 30 ml/min, aunque datos recientes sugieren que las tiazidas pueden seguir siendo eficaces en este contexto.20 Los diuréticos ahorradores de potasio son útiles en los pacientes hipertensos con déficit de potasio o de magnesio.21
Otras aplicaciones clínicas
Hipercalciuria y nefrolitiasis
Los diuréticos tiazídicos favorecen la reabsorción de calcio, por lo que resultan beneficiosos en el tratamiento de la nefrolitiasis cálcica y en la prevención de la formación recurrente de cálculos.22 Este efecto de retención de calcio también puede tener un modesto efecto protector óseo, aunque las tiazidas no son un tratamiento para la osteoporosis.23
Diabetes insípida
Paradójicamente, los diuréticos tiazídicos reducen la poliuria en la diabetes insípida nefrogénica al favorecer la reabsorción tubular proximal de agua mediante la reducción del volumen circulante efectivo.24
Edema agudo de pulmón
Los diuréticos de asa por vía intravenosa producen una rápida venodilatación y la consiguiente diuresis en el edema agudo de pulmón, lo que reduce la precarga y mejora los síntomas respiratorios antes de que se inicie la diuresis.25
Hiperpotasemia
Los diuréticos de asa y tiazídicos potencian la excreción de potasio, por lo que sirven como tratamiento complementario en el manejo de la hiperpotasemia.26
Alcalosis metabólica
La acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carbónica, es eficaz en el tratamiento de la alcalosis metabólica al favorecer la excreción de bicarbonato.27
Mal de altura
La acetazolamida es el fármaco de elección para la prevención y el tratamiento del mal de altura, ya que la diuresis de bicarbonato que produce provoca una acidosis metabólica leve que estimula la ventilación y mejora la oxigenación.28
Selección y seguimiento de los pacientes
La elección del diurético requiere una valoración cuidadosa de factores propios del paciente, como la función renal, el estado electrolítico, las comorbilidades y los medicamentos concomitantes.29 Durante el tratamiento diurético es esencial vigilar periódicamente el estado de los líquidos, los electrolitos (en particular, el potasio, el sodio y el magnesio), la función renal y la presión arterial.30 Puede ser necesario ajustar la dosis en función de la respuesta clínica y de los parámetros de laboratorio, prestando especial atención a evitar los desequilibrios electrolíticos y la deshidratación en poblaciones vulnerables, como las personas mayores.31